外科護理學教案_第七章 營養支持病人的護理
授課題目(章、節)
第七章 營養支持病人的護理
第一節 概 述
第二節 腸內營養
第三節 腸外營養
基本教材或參考教材
《外科護理學》 第四版 主編 曹偉新 人民衛生出版社
教學目的與要求：
1.掌握營養不良的原因、臨床表現和診斷。
2.了解人體的基本營養代謝及饑餓、創傷后的代謝變化。
3.掌握腸內營養的適應癥和并發癥，熟悉其給予方法和護理。
4.掌握腸外營養的主要適應癥、并發癥輸注方法和護理，了解腸內、外營養的主要制劑、實施方式及各自優缺點。
第七章 營養支持病人的護理
第一節 概 述
定義
營養支持(nutritionalsupport，NS)是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內或腸外途徑補充或提供人體必需的營養素。
營養支持(nutritionalsupport，NS)
NS的臨床應用始于20世紀上半葉，其發展則主要集中于20 世紀下半葉。
1952年Robert 行鎖骨下靜脈插管
1961年Arvid 脂肪乳劑
1967-1969年Scribner和Solassol 人工胃腸
1969年Henry 要素飲食
營養支持(nutritional support，NS)
當今營養支持治療的概念涉及營養素的代謝調理、藥理和免疫作用。了解機體的正常代謝及饑餓、創傷引起的代謝變化。
基本飲食
腸內營養 治療飲食
管喂飲食
腸外營養中心 靜脈營養
周圍靜脈營養
手術、創傷后三大營養素的代謝特點
手術、創傷應激后的神經-內分泌變化使體
內三大營養素出現
分解代謝增強
合成代謝降低
手術、創傷后三大營養素的代謝特點
(一)糖代謝
手術創傷后早期，中樞神經系統消耗葡萄糖約120g/d;肝糖原分解增強，空腹血糖升高，其水平與應激程度平行;葡萄糖生成基本正�；騼H輕度增加，胰島素水平正�；蛏�。機體處理葡萄糖的能力下降、胰島素敏感性減弱，所以會出現高血糖。
(二)蛋白質代謝
較大的手術創傷后，骨骼肌進行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖異生增強。氮的丟失與創傷大小、營養和年齡情況有關。
(三)脂肪代謝
手術創傷后，交感神經系統受到持續刺激，脂肪分解增強，外源性脂肪不可抑制其分解。
蛋白質
必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA(條件必需氨基酸)
谷氨酰胺Gln：可促進細胞增殖。缺乏可導致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退、細菌移位，脂肪肝。
精氨酸：刺激胰島素、生長激素的釋放，促進蛋白質合成。還是淋巴、巨噬細胞、組織修復愈合的能源。
支鏈氨基酸(BCAA)：屬于EAA。糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經遞質的形成。包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。
[營養狀態的評定]
1.人體測量：
體重、體質指數、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑
2.實驗室指標
(1)蛋白測定 ：白蛋白、轉鐵蛋白、前蛋白
白蛋白 輕度營養不良 31-34g/L
中度營養不良 26-30g/L
重度營養不良 <25g/L
(2)淋巴細胞計數：<1.5×109/L為營養不良
(3)氮平衡 ±1g
[[營養不良的分類]
當蛋白質和能量的供給不足以滿足或維持人體正常生理功能的需要時，即可發生蛋白質-能量營養不良(PEM)。
臨床根據蛋白質或能量缺乏，可分為三種類型。
(一)消瘦型營養不良
能量缺乏型，以人體測量指標值下降為主。
(二)低蛋白型營養不良
蛋白質缺乏型，主要表現為血漿蛋白類水平降低及組織水腫，又稱水腫型。體重變化少。
(三)混合型營養不良
慢性能量缺乏和或急慢性蛋白質丟失所致，臨床表現兼有上述兩種類型的特征。
[營養支持的基本指征]
出現下列情況之一時，應提供營養支持治療：
�、俳隗w重下降大于正常體重的10%;
�、谘灏椎鞍�<30g/L;
�、圻B續7d以上不能正常進食;
�、芤衙鞔_為營養不良;
�、菘赡墚a生營養不良風險或可
能發生手術并發癥的高危病人。
[能量和蛋白質需要]
糖原、蛋白質、脂肪
糖原：3765.6 kJ(900kcal)可供人體12小時消耗.
蛋白質：消耗會影響器官功能，不能作為能源來考慮。
脂肪：饑餓時的能源倉庫。儲量約15kg。
能量
1.基礎能量消耗——BEE( kcal)
體重——W(kg)身高——H(cm)年齡——A(年)
男：BEE=66.5+13.7×W+5.0×H ﹣6.8×A
女：BEE=665.1+9.56×W+1.85×H ﹣4.68×A
第二節 腸內營養
腸內營養(enteral nutrition EN) 指經口或喂養管提供維持人體代謝所需的營養素的一種方法。
[適應證]
凡有營養支持指征、胃腸道功能正�；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內營養支持。
1.胃腸功能正常、但營養攝入不足 如：意識障礙或昏迷、無進食能力者;如嚴重感染、手術、創傷及大面 積灼傷病人;
2.胃腸道功能不良者 消化道疾病穩定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等;位置應在病變遠端或者采用PN。
[禁忌證]
腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克均系腸內營養的禁忌證;吸收不良者當慎用。
腸內營養優點：
營養素的吸收、利用更符合生理、給藥方便和費用低廉，維持腸粘膜結構和屏障功能的完整性。
[腸內營養的應用]
按營養素的預消化程度，可分為大分子聚合物和要素膳二大類。
(一)大分子聚合物
�、僖哉鞍诪橹�。自制勻漿膳
(牛奶、豆漿、魚、肉、蛋、水果、蔬菜等)
�、诘鞍姿馕餅橹�，大分子聚合物制劑
(各種水解物，配方多樣、營養完整)
標準配方：能量密度4.18kJ/ml 熱氮比 627kJ：1g
高能量密度配方：能量密度6.27～8.36kJ/ml
高蛋白質配方：熱氮比 313kJ：1g
(二)要素膳
主要特點是化學成分明確，無需消化、無渣
可直接被胃腸道吸收利用。不含乳糖和膳食纖維。
氮：結晶AA、多肽
糖類：水解淀粉
脂肪：植物來源的中鏈三酰甘油和長鏈三酰甘油
短鏈脂肪酸
礦物質、微量元素、維生素
適合消化功能弱的病人，注意高滲易導致腹瀉。
[腸內營養的給予途徑]
有經口和管飼兩種，多數采用管飼。
1.經鼻胃管或胃造瘺
適用于胃功能良好的病人
胃造瘺適用于需較長時期腸內營養支持的病人。
2.經鼻腸管或空腸造瘺
適用于胃功能不良、誤吸危險性較大或消化道手術
后必須胃腸減壓、又需長期腸內營養支持者。
雙腔鼻腸管同時用作胃腸減壓和營養治療。
空腸造瘺一般手術中實施，或經皮內鏡空腸造瘺。
[輸注方式]
有分次和連續兩種輸注方式。
1.分次給予：
胃腸功能良好，喂養管末端在胃內。
分次推注和分次輸注
2.連續輸注
適用于胃腸道功能和耐受較差，喂養管末端在十二指腸和空腸。
護 理
[護理評估]
(一)健康史
病人年齡、飲食情況、既往病史，手術創傷史、嚴重感染和消耗性疾病。
(二)身體狀況
I.局部 腸內：腹部體征
腸外：周圍血管及中心靜脈穿刺區情況
2.全身 生命體征
3.輔助檢查結果 幫助評估營養狀況和耐受程度
(三)心理和社會支持狀況
[護理診斷/問題]
(一)有誤吸的危險 與導管移位、病人管飼體位及胃排空速度有關。
(二)有感染的危險 與胃腸造口術、喂養管移位、中心靜脈置管、病人營養不良、抵抗力下降及長期禁食致腸粘膜屏障受損有關。
(三)不舒適 與無法經口進食、留置喂養管/靜脈導管、輸入高滲液體及長時間輸液營養液致活動受限有關。
(四)腹漲、腹瀉 主要與腸內營養液的配方、濃度、溫度、輸注速度、喂養管放置位置等有關。
(五)潛在并發癥 感染、氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、代謝紊亂。
[預期目標]
(一)病人發生誤吸的危險性下降或消除。
(二)病人未發生感染。
(三)病人接受腸內、外營養期間未主訴不舒適。
(四)病人接受腸內營養期間維持正常的排便習慣，
未出現腹瀉。
(五)病人未發生與留置喂養管或營養支持相關
的并發癥。
(六)病人體液平衡得以維持。
[護理措施]
1.預防誤吸
(1)妥善固定喂養管
(2)選擇合適體位
(3)估計胃內殘留量
≥100—150ML延遲或暫停
(4)加強病情觀察 胃管移位
2.避免粘膜、皮膚 損傷
3.維持病人正常排便形態
部分病人會出現腹瀉癥狀，原因：營養劑類型、滲透壓、速度、伴用藥物、污染、低蛋白血癥
預防措施
(1)控制營養液的濃度和滲透壓
(2)控制輸注量和速度
(3)保持營養液的適宜溫度
(4)避免營養液污染、變質
(5)用藥的護理
4.觀察和預防感染性并發癥
5.定時沖洗喂養管、保持通暢
原因：藥丸未研碎，營養液不勻、粘稠、管徑細，藥物凝塊等
腸內營養病人的感染性并發癥
1)吸入性肺炎
原因：胃排空慢、喂養管移位、體位不當、反流、咳嗽嘔吐反射受損、精神障礙、應用鎮靜劑和神經肌肉阻滯劑。
措施：(1)保持喂養管在位：妥善固定、避免扭曲、折疊、受壓 (2)預防誤吸。
2)急性腹膜炎：多見于經空腸造瘺輸入者
加強觀察腹部癥狀及引流情況、按醫囑應用抗生素
3)腸道感染：多見于營養液變質
避免營養液污染變質。注意無菌操作和冷藏。
第三節 腸外營養
腸外營養(parenteral nutrition PN)
通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養素。當病人被禁食，所需營養素均經靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(TPN)。
全胃腸道外營養
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
目標： TPN PN+EN EN
PN到EN的過渡4階段：
1.PN+管飼
2.單純管飼
3.管飼+經口攝食
4.正常EN
營養成分：
水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質
[適應證]
當外科病人出現下列病癥而胃腸道不能充分利用時
�、贍I養不良;
�、谖改c道功能障礙;
�、垡蚣膊』蛑委熛拗撇荒芙浳改c道攝食或攝入不足;
�、芨叻纸獯x狀態，如嚴重感染、灼傷、創傷等;
�、菘鼓[瘤治療期間。
[禁忌證]
�、賴乐厮娊赓|紊亂、酸堿平衡失調;
�、诔瞿δ芪蓙y;
�、坌菘�。
[禁忌癥]
1.無治療價值而繼續盲目治療者
2.心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者
3.胃腸道功能正�；蚰苣c內營養者
4.短期腸外營養預計時間小于5天者
5.原發病需急診手術者
6.腸外營養并發癥的危險性大于益處者
[腸外營養制劑]
(一)葡萄糖 需量300-400g/d占總能量的50-60%，
1g葡萄糖需4～8u胰島素。
(二)脂肪 脂肪乳：植物油制劑，總能量的20-30%
與葡萄糖的比例為1/2或2/3，10%、20%及30%脂肪乳劑(長鏈)及10%中、長鏈脂肪乳劑。產品有英脫利匹特、力能及力保肪寧等。
(三)氨基酸 復方氨基酸、支鏈氨基酸
用量1～1.5g/kg.d，占總能量的15-20% 。
(四)維生素和礦物質
[輸注方法]
(一)全營養混合液(total nutrient admixture TNA)方式
將每天所需的營養物質，在無菌條件下按次序混合入輸液袋后再輸注。TNA又稱“全合一” 營養液，強調所供營養物質的完全性和有效性。
優點：
�、僖暂^佳的熱氮比和多種營養素同時進入體內，增加節氮效果;
�、诤喕斠哼^程，節省護理時間;
�、劢档痛x性并發癥的發生率;
�、軠p少污染機會。
全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事項
1.混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應避免PH值下降或電解質引起的乳劑破裂。
2.鈣和磷應分別稀釋。
3.混合液中盡量不加用其它藥物。
4.液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間。
5.現配現用，24小時內輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。
6.電解質不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度<150mmol/L，Mg< 3.4 mmol/L, Ca<1.7mmol/L
[輸注途徑]
1.周圍靜脈 短期(<2周)
部分營養支持; 中心靜脈置管和護理有困難時
2.中心靜脈途徑
長期、全量補充
腸外營養的常規監測
1.每日出入水量
2.體溫、脈搏、呼吸變化、神志
3.尿糖和血糖，開始2~4/天，穩定后2天1次
4.電解質，最初3日1次/天，穩定后2次/周，懷疑電解質紊亂時隨時監測。
5.血常規、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周
6.血脂廓清試驗，1次/周
7.體重，營養評價和氮平衡，1~2次/周
8.血氣分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周
[護理措施]
1.觀察和預防并發癥
2.促進病人舒適感
(1)體位：舒適體位。
(2)控制輸液速度： 防止并發癥
(3)高熱病人的護理：營養素產熱 感染
(4)TNA液的輸注和保存
TNA液配制后暫時不輸，應保存于4℃冰箱內，使用前0.5-1小時取出在室溫下復溫.配制后在24小時內輸完。不宜添加其他治療用藥，輸注過程應保持連續性。
3. 合理輸液 (1)合理安排輸液種類和順序：
(2)加強觀察和記錄
[健康教育]
(一)告知病人營養不良對機體可能造成的危害，應及時入院就診。出院后定期復診。
(二)在可能的情況下，鼓勵病人經口飲食，讓病人充分
認識腸內營養對維護腸道結構與功能、避免腸源性感染的重要意義。
(三)告知病人恢復經口飲食是一逐步遞增的過程，在康復過程中，應保持均衡飲食。
(四)帶喂養管回家者應給予相應的護理知識教育。
小結
本次課程主要講解了外科病人的營養支持，主要內容為腸內營養和腸外營養。需要掌握腸內營養和腸外營養的適應證，護理診斷和護理措施。長期使用腸外營養會出現一系列的并發癥，應注意觀察和預防并發癥。
復習思考題、作業題
1. 腸內營養和腸外營養的適應證有哪些?
2. 腸外營養的并發癥有哪些?
3. 營養評價指標有哪些?
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